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          1. 細菌耐藥監測讓我們走近臨床

            發布時間:2006年8月23日

            【摘要】 監測多重耐藥或泛耐藥的菌株是臨床微生物實驗室的重要任務,如對青黴素或大環內酯類耐藥的肺炎鏈球菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、3代頭孢菌素或喹諾酮類耐藥的腸杆菌科菌以及碳青黴烯耐藥的銅綠假單胞菌或鮑曼不動杆菌等。我們要掌握這些菌株的耐藥特征,並且指導臨床醫生經驗治療感染性疾病。
            【Abstract】 It is all important task to lab of clinical microbiology to surveille multi-drug or pan-dmg
            resistant strains,such as penicillin- or macmlide-resistant Streptococcus pneumoniae,methicillin-resistant
            StaphIylococcus aureus(MRSA),3rd generation cephalosporin—or quinolone-resistant Entembacteriaceae,carbapenem-resistant Pseudomonas aemginosa or Acinetobacter baumannii,and SO on.We must understand
            characteristics of these resistant strains to guide doctors empirical thempy of infective diseases.
            【關鍵詞】耐藥監測; 泛耐藥細菌
            【Key words】 Surveillance of resistance of bacteria; Pan-arus resistant bacteria

              2l世紀多重耐藥或泛耐藥細菌在教學醫院或綜合性醫院流行,引起了全球的關注。特別是對青黴素和大環內酯類耐藥的肺炎鏈球菌,對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌,對3代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、陰溝腸杆菌、弗勞地枸橼酸杆菌,以及對碳青黴烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動杆菌等耐藥菌株的流行,加之新發病原微生物的不斷出現,使臨床對感染性疾病的診斷和治療陷入了困境。我國已經提早步入抗生素高水平耐藥的國家行列,某些菌株的耐藥性甚至位居全球之首,所以連續監測社區和醫院內的細菌耐藥性變遷,研究多重耐藥菌株的流行特點,是從事臨床微生物的技術骨幹或檢驗醫師走出實驗室爲臨床感染性疾病的診斷治療獻計獻策義不容辭的責任,也是今後做好臨床微生物檢驗的重要任務之一。
            一、社區重點監測肺炎鏈球菌對青黴素和大環內酯類的耐藥性變遷
              對青黴素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)最早發現于20世紀60年代中期,但引起人們注意的是1977年在南非首次發生PRSP引起的肺炎暴發流行。而後世界各地不斷分離出PRSP(青黴素MICI>2 g/ml的菌株)以及青黴素中介的肺炎球菌(PISP,MIC爲0.125~1 m1),PISP和PRsP統稱爲青黴素不敏感肺炎鏈球菌(PNSSP)。美國、南非、韓國、法國的PNSSP分離率分別爲20%、70% 、60%和50% J,而中國北京、上海、廣州、西安的兒童PNSSP分離率爲42.3% ~55.0% 。2005年中國l5家教學醫院濃度梯度法和瓊脂稀釋法監測醫院感染耐藥性項目(SEANIR)耐藥性監測結果顯示,PNSSP分離率爲34%。近1O年對大環內酯類耐藥的肺炎鏈球菌(MRSP)逐年增高,韓國、中國、泰國、新加坡分離出的MRSP分別高達78% 、70% ~90% 、35% 、55%。SEANIR監測表明紅黴素耐藥的肺炎鏈球菌占73%。在我國的MRSP中,大多數菌株表現爲對大環內酯類高水平耐藥(MIC≥128 g/m1)。多重耐藥肺炎鏈球菌監測及對其耐藥機制的研究成爲熱點。萬幸的是,肺炎鏈球菌中至今未發現産p內酰胺酶的菌株,其對B內酰胺類抗生素的耐藥是由于青黴素結合蛋白(PBP)基因突變導致對抗生素親和力下降。大環內酯類耐藥基因ermB編碼的核糖體甲基化酶位于轉座子Tn1545上,可分爲結構型耐藥(cMLS)和誘導型耐藥(iMtS),cMLS表現爲對大環內酯類、林可黴素類和鏈陽菌素B高水平交叉耐藥,而iMLS則表現爲僅對14元環(如紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素)、15元環大環內酯類(如阿奇黴素)低水平耐藥。北美和中國地區的肺炎鏈球菌主要是cMLS。主動外排系統介導的作者單位:100730中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科維普資訊http://www.cqvip.com 2007年5月第3O卷第5期Chin J Lab Med,May 2OO7,Vol 3Q耐藥是由mefA基因編碼,其表型爲對14、15元環大環內酯類低水平耐藥,而對16元環大環內酯類(麥迪黴素、交沙黴素)、克林黴素和鏈陽菌素B敏感。法國、西班牙等國家的肺炎鏈球菌以mefA爲主。美國胸科學會建議:若肺炎鏈球菌對青黴素的MIC≤2 g/ml,可選用頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類;如果MIC≥4 g/ml,則建議應用新喹諾酮類、萬古黴素或克林黴素治療,但是我國的克林黴素耐藥率較高。
            二、醫院內重點監測耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)及其對萬古黴素的敏感性變遷
              我們總結了北京協和醫院監測數據(PUMCH data)1988-2004年l7年的金黃色葡萄球菌耐藥性變遷。1988-1992年間共分離了634株金黃色葡萄球菌,全院未發現1株MRSA菌株,除對苯唑西林100%敏感外,氨苄西林/舒巴坦、頭孢唑林的敏感率也高達95% 。但從1993年始首先從ICU病房出現了MRSA,且增長非常迅速,近lO年ICU的MRSA一直維持在80% ~90% ,外科(1995年)和呼吸科(1998年)也相繼出現了MRSA,其他科室的分離率現在也高達6o%。萬古黴素和替考拉甯對MRSA均保持了很好的體外敏感性,每年的菌群抑菌環直徑都呈整齊的常態分布,且任何一年都極其相似。這證明糖肽類保持了對金黃色葡萄球菌的高敏性5%[31。現在我國教學醫院MRSA的發生率高達60% ~90% ,而丹麥、芬蘭、瑞典和冰島的MRSA發生率<5%[41。我國是一個MRSA發生率極高的國家,MRSA的耐藥機制非常複雜,主要機制是染色體上mecA基因編碼産生的PBP2a對B內酰胺類親和力很低,並替代了原來正常PBP的生物合成功能,因而使細菌得以生存並表現耐藥。在我國,監測和控制MRSA流行是長期而艱巨的工作。治療MRSA可以選擇萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉甯、TMPco、利奈唑胺、替加環素和鏈陽黴素等。
            三、醫院內重點監測3代頭孢菌素及氟喹諾酮類耐藥的腸杆菌科菌敏感性變遷
              1988-2005年PUMCH data結果顯示,頭孢他啶對大腸埃希菌和肺炎克雷伯杆菌的耐藥率穩定在2%~ 9% ,但頭孢哌酮耐藥率從5% 上升至28% ,頭孢曲松和頭孢噻肟分別從9% 、8%(1993年)上升到38% 、32%(2005年)。SEANIR監測結果:頭孢他啶和頭孢吡肟對大腸埃希菌的耐藥率均爲15% ,而頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率均爲35% 。這兩種菌株易産生質粒介導的超廣譜B內酰胺酶(ESBLs),ESBLs分爲TEM、SHV、CTX-M、OXA和其他5類。ESBLs基因可以被整合子攜帶並播散,爲臨床多重耐藥致病菌的暴發流行帶來了有利條件。體外連續耐藥監測結果及耐藥基因研究證明,中國教學醫院內廣泛流行CTX—M型ESBLs,易水解頭孢哌酮、頭孢曲松和頭孢噻肟,有別于以TEM和SHV爲主的歐洲和美國,但是隨著抗生素使用策略或習慣改變,ESBL基因型也可能改變。目前治療産ESBL菌株引起的感染,可選用碳青黴烯類、酶抑制劑複合制劑和頭黴素類,另外對于尿路感染者可選用體外高度敏感的頭孢他啶或頭孢吡肟進行治療。AmpC酶是陰溝腸杆菌、弗勞地枸橼酸杆菌和黏質沙雷菌等産生的染色體頭孢菌素酶,可水解青黴素類,1、2、3代頭孢菌素和氨曲南。近年來亦發現了質粒介導的與其同源的頭孢菌素酶,稱之爲質粒AmpC酶,可以在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、産氣腸杆菌及沙門菌中持續高水平表達。對産質粒或染色體AmpC酶菌株的感染治療,可以選用碳青黴烯類(如亞胺培南、美洛培南、厄他培南)、頭孢吡肟和氟喹諾酮類等。然而這些菌株在獲得了ESBLs後,敏感的抗生素就所剩無幾了,臨床不得不使用惟一有效的碳青黴烯類。提醒大家關注陰溝腸杆菌、黏質沙雷菌、肺炎克雷伯菌對碳青黴烯類敏感性的變遷。研究發現對3代頭孢菌素不敏感腸杆菌屬和枸橼酸杆菌屬,單産ESBL的菌株爲39% ,同時高産AmpC酶+ESBL的菌株爲15% ,對易持續高産AmpC酶的菌株是否獲得ESBL的耐藥性監測及其耐藥機制的研究是臨床微生物室非常重要的工作。
              我國是大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率極高的國家,幾乎居全球之首。中國重症監護病房革蘭陰性菌耐藥監測網(NPRS)、SEANIR以及PUMC data 17年的耐藥監測結果均提示,大腸埃希菌對環丙沙星的耐藥率超過70% 。而全球著名的SENTRY監測網 提供的信息:亞洲太平洋地區、歐洲、拉丁美洲、北美洲的耐藥率分別爲20% 、10% 、18% 和3% 。相差如此懸殊可能的原因是:
            (1)臨床濫用喹諾酮類藥物治療呼吸道、泌尿生殖道和腸道感染;
            (2)養殖業飼料過量添加喹諾酮類藥物;
            (3)臨床醫師送檢標本之前已經用過喹諾酮類治療。我們調查了門診健康體檢者糞便中的大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星的耐藥僅爲20% ,同期住院的尿路感染者的尿培養中大腸埃希菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率>80% ,我們迫切需要開展有臨床醫師維普資訊 http://www.cqvip.com 2007年5月第3O卷第5期Chin J Lab Med,May 2007,Vol 30,No.5 參與的前瞻性耐藥研究,如收集尿常規及臨床診斷爲尿路感染者的尿液,在患者未用抗生素之前進行細菌培養計數、研究符合感染標准的尿液大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的敏感性,其結果可能會較真實地反映出我國臨床分離的大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥性。細菌對喹諾酮類産生耐藥性主要是由于染色體介導的靶位突變、主動外排表達增強和孔道蛋白缺失,近年又發現質粒介導的qnr所表達的Qnr蛋白與喹諾酮的高水平耐藥性有關 。
            四、醫院內還要重點監測銅綠假單胞菌(PA)和鮑曼不動杆菌(Ab)對碳青黴烯類耐藥性變遷
              PA對碳青黴烯類耐藥性有上升的趨勢,給臨床治療造成了極大的困難,是醫院感染的重要病原菌。NPRS結果提示,亞胺培南不敏感的PA高達20% 一40% ,而SEANIR的結果爲22%。PA具有較低的外膜通透性,其外膜由微孔蛋白組成。由于PA大通道拷貝數較低或僅存在小孔道,導致外膜通透性下降,使藥物不易進入菌體,因而對多種不同結構的抗菌藥物高度耐藥。OprD2是亞胺培南進入菌體的特異性通道,而頭孢菌素、青黴素類等不能通過OprD2通道,PA對亞胺培南耐藥主要是由于OprD2含量減少或丟失所致。另外,PA還有至少3類主動外排系統,即MexAB—OprM、MexCD—OprJ和MexEF—OprN。MexAB—OprM參與多重耐藥,對美羅培南和頭孢烯類交叉耐藥,就主要與MexAB—OprM主動外排系統過量表達有關。近年來,多重耐藥或泛耐藥的Ab流行,引起臨床感染專家和臨床微生物學家的關注。SEANIR提示,亞胺培南對Ab的耐藥率爲11% ,而PUMCH data 2004年的耐藥率爲30% 。該菌在醫院環境中分布很廣,易存活,對重症監護的患者威脅很大,特別是碳青黴烯類耐藥的Ab幾乎無藥可治。産碳青黴烯酶(主要是D類OXA-23,40,51,58)Ab不僅對碳青黴烯類耐藥,大多數還對頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥。Ab外膜多種孔道蛋白表達下調,導致外膜孔道蛋白丟失,也會對碳青黴烯産生耐藥。Ab類似于MRSA,很難從醫院內根除。北京協和醫院2004年暴發流行了亞胺培南耐藥的Ab 86例(占35%),其中8例爲血培養分離菌株,僅對多黏菌素B敏感,而對其他常規用抗生素全部耐藥。對于Ab感染患者,亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯合治療仍然是有效的方法。目前治療耐碳青黴烯類的Ab感染可選抗生素極爲有限。國外經驗用舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及莫西沙星治療,也可以選用多黏菌素、黏菌素、米諾環素以及明年可能在我國上市的替加環素治療。因此英國著名的醫學家livemore宣告:“未來非發酵糖菌碳青黴烯類耐藥可能是人類抗感染治療的惡夢!”。我們不禁要問:“我國是否已經提早進入抗生素的後時代了?”
            五、臨床微生物室的技術骨幹或檢驗醫師應走出實驗室爲臨床感染性疾病的診斷獻計獻策
              我們應該積極參與或在行政部門強制要求下參加臨床感染疾病會診,從臨床微生物學角度提出感染性疾病的診斷治療建議,積極尋找引起感染的病原微生物種類,早期目標治療,延緩耐藥菌株發展,提高患者的生存率,減輕患者和社會的經濟負擔。以下是我們在參加病例會診中發現的問題,列舉3點:
            (1)社區嚴重的呼吸道感染:臨床醫生經驗治療常考慮感染由苛養菌或非典型病原體引起,采用2、3代頭孢菌素聯合大環內酯類或氟喹諾酮類經驗治療無效,結合影像學等特點,擬診爲結核分枝杆菌感染給予經驗抗結核治療。而不是在針對結核分枝杆菌感染治療的同時或治療之前,送檢微生物標本以排除臨床難以鑒別的奴卡菌、曲黴菌、非結核分枝杆菌、卡氏肺孢子菌等引起的感染。由于不積極送檢微生物標本,給經驗治療失敗的患者進一步診治帶來了困難。
            (2)重症監護病房嚴重的感染者:許多臨床醫師經驗選用大氟康+萬古黴素+泰能聯合治療(簡稱“大萬能”)的廣覆蓋重錘猛擊方案,對治療失敗的患者因未送檢微生物標本,不知感染的病原菌是曲黴、碳青黴烯類耐藥的非發酵菌(如PA、Ab、嗜麥芽窄食單胞菌等)還是萬古黴素耐藥的腸球菌等,忘記了抗生素不是萬能的靈丹妙藥。
            (3)社區感染的菌血症患兒:男,7歲,體溫高熱39~C,未送檢血培養而經驗用抗生素(萬古黴素、頭孢吡肟、青黴素、阿米卡星等),抗病毒藥物(阿昔洛韋、更昔洛韋、幹擾素)及激素類(強地松)治療無效,擬診爲白血病(已經花費約52 000元)。發熱3個月後送檢血培養及血清學檢驗,診斷爲布氏杆菌病,目標治療采用多西環素聯合利福平,治療有效(僅花費300元)。可見積極送檢血培養,獲得陽性結果後,選用窄譜敏感的抗生素治療,降低了醫療費用,縮短了住院時間,也挽救了患兒生命。我國是臨床微生物標本送檢率極低的國家,臨床經驗濫用超廣譜抗生素的“能手”過多,加之患者自身素質低,要求醫生開“好藥”,感冒發熱“亂吃藥”的現象極爲普遍,同種化學成分的抗生素近百家廠家生産,維普資訊 http://www.cqvip.com· 488· 2007年5月第3O卷第5期Chin J Lab Med,May 2007,Vol 30,No.5盲目追求利潤,商品名稱奇多,令醫生、患者眼花缭亂,其內在的藥品質量令人擔憂,低質量的抗生素易選擇耐藥菌株。另外,對養殖業濫用抗生素監控手段缺乏或滯後,今天我國的抗生素耐藥率之高就可想而知了。超廣譜抗生素治療失敗的病例比比皆是,加之新發病原微生物的不斷出現(SARS、H5N1等),使臨床診斷治療陷入困境。臨床微生物工作者迎來了千載難逢的發展機遇:我們應該走近臨床,深入開展細菌耐藥監測,了解本地區、本醫院以及特殊專科分離的細菌耐藥特點,參與診斷,提出治療建議,控制超廣譜抗生素的使用量,延緩耐藥進展。

            參考文獻
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