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      抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南

      發布時間:2007年10月31日

        感染是最常見的手術後並發症。正確預防性應用抗菌藥物有助于減少手術部位感染。
      一、手術部位感染(surgical site infection,SSI)的定義及診斷標准
        SSI是指圍手術期(個別情況在圍手術期以後)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫院感染的15%,占外科病人醫院感染的35%-40%。SSI的概念比“傷口感染"要寬,因爲它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術後感染"的概念要窄而且具體,因爲它不包括那些發生在手術後不同時期,但與手術操作沒有直接關系的感染,如肺炎、尿路感染等。
      手術部位感染的診斷標准如下:
      1.切口淺部感染:術後30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,並至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養出致病菌;(3)具有下列症狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫師將切口開放;(4)外科醫師診斷爲切口淺部感染。
      縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列爲手術部位感染。
      2.切口深部感染:術後30天內(如有人工植入物如人工心髒瓣膜、人工血管、人工關節、大塊人工修補材料等則術後1年內)發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,並至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫師主動打開,細菌培養陽性且具備下列症狀體征之一:體溫>38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫;(4)外科醫師診斷爲切口深部感染。
      感染同時累及切口淺部及深部者,應診斷爲深部感染
      3.器官/腔隙感染:術後30天內(如有人工植入物則術後1年內)、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術打開或其他手術處理,並至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌;(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫;(4)外科醫師診斷爲器官/腔隙感染。
      二、手術切口的分類
        SSI的發生與手術野所受汙染的程度有關。既往將手術切口分爲三類:I類清潔切口、II類可能汙染的切口及III類汙染切口。在實踐中發現這種分類方法不夠完善。爲了更好地評估手術切口的汙染情況,目前普遍將切口分爲4類(其中II+III類相當于原來的II類),見表1。
                        
        按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據Cruse統計,清潔切口感染發生率爲1%,清潔~汙染切口爲7%,汙染切口爲20%,嚴重汙染-感染切口爲40%。確切分類一般在手術後作出,但外科醫生在術前應進行預測,作爲決定是否須要預防性使用抗菌藥物的重要依據。
      三、手術部位感染的細菌學
        最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道杆菌科細菌(大腸杆菌、腸杆菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內源性或外源性的,大多數是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔髒器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區,皮膚常被糞便汙染而帶有革蘭陰性杆菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道杆菌,在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類杆菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術切口感染大多由葡萄球菌引起。
      四、預防性應用抗菌藥物的適應證
        抗菌藥物對SSI的預防作用無可置疑,但並非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口手術,如頭、頸、軀幹、四肢的體表手術,無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無須使用抗菌藥物。預防應用抗菌藥物主要適用于II類即清潔-汙染切口及部分汙染較輕的III類切口手術。已有嚴重汙染的多數III類切口及IV類切口手術(如陳舊開放創傷、消化道穿孔等),以及術前已存在細菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等,應根據需要在手術前後應用抗菌藥物,不屬于預防用藥範疇。
        預防性應用抗菌藥物的具體適應證是:(1)II類清潔-汙染切口及部分III類(汙染)切口手術,主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術;(2)使用人工材料或人工裝置的手術,如心髒人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術;(3)清潔大手術,手術時間長,創傷較大,或涉及重要器官、一旦感染後果嚴重者,如開顱手術、心髒和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等。
        此外,經監測認定在病區內某種致病菌所致SSI發病率異常增高時,除追究原因外應針對性預防用藥。
      五、預防用抗菌藥物的選擇
        選擇抗菌藥物時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜,效果肯定,(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔髒器的手術,主要感染病原菌是革蘭陰性杆菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,複雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦産科手術及經口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌汙染,須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統手術,可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區和醫院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。
                         
        病人對青黴素過敏不宜使用頭孢菌素時,針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林黴素,針對革蘭陰性杆菌可用氨曲南,大多二者聯合應用。氨基糖苷類抗菌藥物具有耳、腎毒性,不是理想的預防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴重的基層醫院,在密切監控防止不良反應的情況下,仍有一定的實用價值。萬古黴素一般不作預防用藥,除非有特殊適應證,例如已證明有MRSA所致的SSI流行時。喹諾酮類在國內濫用造成惡果,革蘭陰性杆菌耐藥率高,一般不宜用作預防,除非藥物敏感試驗證明有效。
      下消化道手術除術中預防用藥外。術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新黴素、慶大黴素、紅黴素),並用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。
      六、預防應用抗菌藥物的方法
      1. 給藥的時機極爲關鍵,應在切開皮膚(粘膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發生細菌汙染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC 90)。不應在病房應召給藥,而應在手術室給藥。
      2. 應靜脈給藥,30min內滴完,不宜放在大瓶液體內慢慢滴入,否則達不到有效濃度。
      3. 血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期爲1~2h,因此,如手術延長到3h以上,或失血量超過1500m1,應補充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7~8h的頭孢曲松,則無須追加劑量。
      4. 一般應短程使用,擇期手術結束後不必再用。若病人有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發生細菌汙染(如開放性創傷)時,可再用一次或數次到24h,特殊情況可以延長到48h。連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,並不能進一步降低SSI發生率。手術中發現已存在細菌性感染,手術後應繼續用藥直至感染消除。
      七、預防SSI的其他措施
        尚有較多因素能影響SSI發生率,須采取綜合預防措施:
      1. 盡量縮短手術前住院時間,減少醫院內固有致病菌定植于病人的機會
      2. 做好手術前准備工作,使病人處于最佳狀態,如控制糖尿病、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等
      3. 傳統的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區。剃毛後細菌會在表皮創面上定植,成倍地增加SSI的機會。在毛發稀疏部位無須剃毛。在毛發稠密區可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術),應在手術開始前在手術室即時剃毛
      4. 嚴格遵守手術中的無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。
      5. 可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續應用預防性抗菌藥物的指證。
      6. 局部用生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌,但抗菌藥物溶液沖洗創腔或傷口並無確切預防效果,不予提倡。

       

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